Diskutuota apie nepageidaujamų įvykių stebėsenos rezultatus ir problemas
top of page

Diskutuota apie nepageidaujamų įvykių stebėsenos rezultatus ir problemas

Updated: Oct 6, 2023

Rugsėjo 21 d. Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose (VUL Santaros klinikos) įvyko seminaras „Nepageidaujamų įvykių stebėsena ir jos rezultatai“, kurį kartu su VUL Santaros klinikomis organizavo Higienos institutas.


Seminare dalyvavo daugiau nei 140 sveikatos priežiūros specialistų: asmens sveikatos priežiūros įstaigų vadovų, administratorių, medicinos auditorių ir kitų specialistų, vykdančių nepageidaujamų įvykių stebėseną ir prevenciją.


Seminaro dalyvius pasveikino VUL Santaros klinikų generalinis direktorius prof. Feliksas Jankevičius ir Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos pirmininkė Inga Skutkevičiūtė.


Renginyje diskutuota apie nepageidaujamų įvykių stebėseną, jos rezultatus ir duomenų kokybę. Pranešimus šia tema skaitė Higienos instituto atstovė dr. Virginija Kanapeckienė, kuri pabrėžė, kad nors dalyvaujančių stebėsenoje asmens sveikatos priežiūros įstaigų skaičius per ketverius metus išaugo 3 kartus, tačiau užregistruojamų nepageidaujamų įvykių skaičius padidėjo tik 1,4 karto ir 2022 m. siekė 3,6 tūkst. Net 50–60 proc. įstaigų neregistravo nepageidaujamų įvykių.


Apie Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos veiklą ir jos rezultatus kalbėjo Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos pirmininkė Inga Skutkevičiūtė. 2022 m. komisija gavo 246 prašymus atlyginti žalą, iš kurių 38 atvejais buvo priimti teigiami sprendimai, o išmokėta žalos atlyginimo suma sudarė daugiau nei 0,5 mln. eurų. Daugiausiai skųstasi dėl paciento mirties, laikino sveikatos sutrikdymo ir kramtymo funkcijos sutrikdymo.


Lietuvos medicininės įrangos gamintojų asociacijos atstovas Darius Balčiūnas pristatė 2021 m. atliktą reprezentatyvų tyrimą apie pakartotinį vienkartinių medicinos priemonių naudojimą. Šis tyrimas parodė, kad ne visos asmens sveikatos priežiūros įstaigos pakankamai aprūpinamos vienkartinėmis priemonėmis, ypač tretinio lygio įstaigos, todėl vienkartinės priemonės yra resterilizuojamos ir naudojamos pakartotinai. Dažniausiai taip teigė chirurginio profilio gydytojai ir slaugytojos. Vienkartinių priemonių pakartotinio naudojimo priežastys – lėšų stygius, neracionalus planavimas ir naudojimas, nusistovėjusios praktikos.

Pragulų prevencijai taikomų intervencijų veiksmingumą pristatė Higienos instituto atstovas Vincentas Liuima. Vertinimo metu buvo identifikuotos veiksmingos intervencijos: atraminių paviršių (lovų, čiužinių) parinkimas, pragulų prevencijai ir gydymui naudojami daugiasluoksniai silikoniniai tvarsčiai, reguliarus paciento padėties keitimas nustatytu intervalu – ne rečiau kaip kas keturias valandas, tepamųjų gelių, skirtų pragulų prevencijai, naudojimas. Rezultatai parodė, kad aktyvaus gydymo ir slaugos / socialinės globos įstaigose taikytos pragulų prevencijos priemonės iš esmės nesiskyrė.


Seminare savo įstaigų patirtimi ir gerąją praktika valdant nepageidaujamus įvykius pasidalijo ligoninių atstovai – dr. Vilma Jeršovienė (VUL Santaros klinikos) ir Ramunė Kaušylienė (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė).


Daugiau informacijos gali suteikti Higienos instituto Visuomenės sveikatos technologijų centro Visuomenės sveikatos inovacijų skyriaus vadovė dr. Virginija Kanapeckienė el. paštu virginija.kanapeckiene@hi.lt.


Skaityti pranešimai


Nepageidaujamų įvykių stebėsenos rezultatai 2022 m. (atsiųsti) dr. Virginija Kanapeckienė, Higienos institutas


Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos veikla (atsiųsti) Inga Skutkevičiūtė, Sveikatos apsaugos ministerija


Vienkartinių medicinos priemonių pakartotinio naudojimas asmens sveikatos priežiūros įstaigose (atsiųsti) Darius Balčiūnas, Lietuvos medicininės įrangos gamintojų asociacija


Nepageidaujamų įvykių ir rizikų valdymo geroji praktika VUL Santaros klinikose dr. Vilma Jeršovienė, VUL Santaros klinikos


Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės patirtis valdant nepageidaujamus įvykius Ramunė Kaušylienė, Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė Pragulų prevencijai taikomų intervencijų veiksmingumas Vincentas Liuima, Higienos institutas (atsiųsti) Nepageidaujamų įvykių stebėsenos duomenų kokybė (atsiųsti) dr. Virginija Kanapeckienė, Higienos institutas

30 views
bottom of page